＊ご記入いただいた内容は、当会が不正に使用することはありません。

　◆お問い合わせ内容　必須

　　　　　　　正会員入会案内請求　　　賛助会員入会案内請求　　　寄付の受付　
　　
　　　　　　　サポーター希望　　　　　　　相談事業



　◆請求者の方にお聞きします

　　　　氏名　　　　　必須　　　

　　　　お立場　　　 当事者の保護者 当事者ご本人 サポーター希望者 支援者（学校や幼稚園・保育園） 支援者（職場関係） 支援者（その他） その他 　必須　　　

　　　　〒　　　住所　　必須
　
　　　　メールアドレス
　　　　　　　　必須

　　　　メールアドレス（再入力）
　　　　　　　　必須

　　　　電話番号　　　必須　　

　　　　携帯電話　　　　　　ＦＡＸ　

　　　　所属（勤務先、学校名、主婦など）　　　必須

　　　　年齢や学年　 必須





　★寄付をして下さる方へ

　　　　当会に対してご理解いただき寄付をご考慮いただきありがとうございます。
　　　　寄付金は一口３０００円を１口として受付させていただいております。
　　　　寄付金　何口　　　 要選択↓ １口　３０００ ２口　６０００ 3口　９０００ その他　

　　　　ホームページにお名前を掲載させていただいてもよろしいですか？　 　　 要選択↓ 掲載可 掲載拒否

　　　　ご入金方法 　 要選択↓ 北國銀行 ゆうちょ

　　　　　寄付のお申込みの方は以上を入力されましたら一番下の送信ボタンで終了してください。

　★入会案内請求の方

　　　　当事者のお名前　　

　　　　学校名や勤務先など　　

　　　　学年や年齢　　

　　　　メッセージ（入会希望の動機など）がありましたらご自由にどうぞ♪
　　　　　　　　
　　　　　　　　

　◎入会案内請求の方は、以上を記入されましたら、一番下の送信ボタンで終了してください。





　★サポーター希望の方

＊当事者と直接関わる活動ですので、見学の方も含め、事前に説明会を設けさせていただいています。
３０分ほどお時間をいただいて、活動に参加する際の留意点や会の事業についての簡単な説明などをさせていただきます。下の相談事業の希望日程の項目にチェックを入れてください。
　
　　　ご希望のグループを選んでください。
　
　　 　　　　　シニア（青年グループ）　　　　 　　　　ジュニア（高校生グループ）
　　　　
　　　　 　　　キッズ（小中学生グループ）　 　　　　 その他(決められない、複数のグループに参加したいなど）　　　

　　　メッセージ（サポーター希望の動機など）がありましたらご自由にどうぞ♪

　　　　　　　　

　◎サポーター希望の方は、以上を記入されましたら、相談事業の項目で、面接の希望日程をチェックし、送信ボタンで終了してください。






　★相談希望の方　　＊相談事業は有料になりますので、ご了承ください。

　　　どなたについてのご相談ですか？

　　　　　　　子供のこと　　　　　　生徒のこと　　　　　　その他

　　　その方の氏名　　

　　　所属先（学校名、勤務先など）　　

　　　学年や年齢　　

　　　その方は診断を受けておられますか？

　　　　　高機能広汎性発達障害・高機能自閉症・アスペルガー症候群の診断を受けている。
　　　　　専門機関に受診しているが、診断はまだ。
　　　　　未受診

　　　相談内容（簡単に）もしくは、連絡事項を記入してください。
　　　（こちらでは、相談の申し込みのみです。詳しい相談内容は、面接当日にお願いします。）
　　　　
　　　　　　　　

　＊担当者との日程調整をさせていただきますので、相談や面接希望日時をお知らせください。（可能なだけチェックをお願いします。）
　
　　　 　月曜日　　火曜日　　水曜日　　木曜日　　金曜日　　土曜日　　日曜日

　　 　　午前（９時〜１２時）　　午後（１３時〜１８時）　　夜（１８時〜２１時）

　　　　いつでもよい　　　　　日によるので、メールで相談したい

　◎以上を記入されましたら、下の送信ボタンで終了してください。
　　　当会より連絡があるまでお待ちください。
　　　１週間たっても連絡がない場合は、事務局に問い合わせをしてください。